요양급여.

요양급여란?

요양급여는 업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우 요양신청 등을 통해 요양승인이 되었을 때 지급되는 입원, 통원, 자가 치료에 소요되는 비용전부를 말한다. 원칙적으로는 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하여야 하므로 공단은 본인에게 진료비를 지급하지 않고 의료기관에 진료비를 지급하지만 부득이한 사유로 본인이 먼저 치료비를 지급한 경우에는 산재환자에게 요양비를 지급한다.

요양급여의 종류는?

산재보험에서 인정되는 치료비는 국민건강보험의 진료수가를 기준으로 하며 건강보험에서 인정하지 않은 치료비 중 일부 수가를 추가로 인정하고 있으나 산재보험혜택이 되지 않는 비급여부분도 있다.

• 진찰 및 검사
• 약제 또는 진료재료와 의지나 그밖의 보조기의 지급
• 처치, 수술 그 밖의 치료
• 재활치료
• 입원
• 간호 및 간병(간병인정기준에 의거 지급되며 간병을 했다고 해서 모두 지급되는 것이 아님)
• 이송(치료를 위하여 이송(통원)되는 경우에 한하여 지급기준에 의하여 지급)
• 그 밖에 고용노동부령이 정하는 사항

요양급여를 지급받으려면?

요양급여를 지급받기 위해서는 요양신청, 요양연기, 전원요양신청, 재요양신청, 추가상병신청을 하여 공단으로부터 승인을 받아야 한다.

요양신청(산재법 제40,41조, 시행규칙 제20조)

요양신청이란?
업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우 산재보험으로부터 각종 보상을 받기 위해 1차적으로 신청하여 당해 부상 또는 질병이 업무상 재해에 해당한다는 것을 인정받는 절차이다.

요양신청 방법은?
요양신청서에 재해자 및 사업주가 재해발생 상황 및 인적사항을 기재하여 사업주와 재해 근로자가 확인하여 날인하고, 뒷면에 의사의 초진소견서를 작성하여 의료기관장이 확인날인하여 3부를 작성하고, 1부는 의료기관, 1부는 사업장, 나머지 1부는 사업장 관할 소재지(건설공사의 경우에는 공사현장 소재지 관할 근로복지공단지사) 근로복지공단 지사에 1부를 제출한다. 이때 사업주가 요양신청서에 날인을 거부하는 경우에는 "날인거부에 대한 사유서"를 첨부하여 제출하면 된다.

공단의 처리 절차는?
근로복지공단은 요양신청서가 접수되면 재해발생 경위를 검토하여 업무상 사유에 의한 재해가 명확한 경우 7일 이내에 요양승인 결정 후 재해자 및 사업주, 의료기관장에게 요양승인 통보하며 업무상 사유에 의한 재해여부가 불분명한 경우에는 재해발생상황을 확인하여 업무상재해 여부를 판단하고 결과를 통보한다. 근로기준법 및 산재보험법에 명시되지 아니한 질병 등 업무상 질병으로 인정된 바 없는 새로운 질병이 발병한 경우에는 업무와 질병간의 인과관계를 확인하기 위하여 역학조사를 하여야 하기 때문에 업무상재해 여부를 판단하는데 상당한 시일(3∼6개월)이 소요되는 경우도 있다.

요양연기(산재법 제47조)

의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 요양종결 7일전까지 공단에 제출하여야 한다.

전원요양신청(산재법 제48조)

다음 어느 하나에 해당하는 경우 요양중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 할 수 있다.

• 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력?시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
• 생활근거지에서 요양하기 위한 경우
• 상급종합병원에서 전문적인 치료를 할 필요가 있는 경우
• 자문의사회의의 심의절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우

요양중인 근로자는 위 사유에 해당하면 전원요양을 신청할 수 있다.

재요양 신청(산재법 제51조, 시행령 제48조)

재요양이란?
재요양이란 산재 승인을 받은 재해 근로자가 치료종결 후에 상병이 재발하여 적극적인 치료가 필요한 경우에 치료하는 것으로 이를 승인받기 위해 신청하는 것이 재요양신청이다.

재요양 인정요건은?
재요양은 다음의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정된다.

• 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
• 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그밖에 업무외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
• 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술 포함) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
• 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것

재요양 신청시 필요서류?

• 재요양의 대상이 되는 부상?질병 상태와 재요양의 필요성에 관한 의사 소견서
• 재요양을 신청하기 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받은 경우에는 그 금품의 명세 및 금액을 확인할 수 있는 판결문?합의서 등의 서류
• 보험급여에 상당하는 금품을 받지 않은 경우에는 그 사실을 확인하는 본인의 확인서

추가상병신청(산재법 제49조)

요양 중인 근로자가 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 추가상병 요양급여를 신청할 수 있다.

• 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
• 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우